Como funciona a cobertura de planos de saúde para doenças ou lesões pré existente?

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O consumidor, ao contratar um plano de saúde, deve informar na sua ficha de cadastro diversas informações acerca da sua saúde, dentre as quais, a existência de doença preexistente à contratação do plano de saúde.

Essa informação é relevante, porque os planos de saúde não são obrigados, nos primeiros 24 meses de contrato, a cobrir procedimentos médicos para doenças ou lesões prévias ao contrato, de acordo com o que consta no artigo 11, da Lei dos Planos de Saúde (Lei n° 9.656/1998).

Mas, é preciso entender que a doença ou lesão preexistente apenas está configurada quando “o beneficiário ou seu representante legal souber ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”, segundo dispõe o artigo 2°, da Resolução Normativa n° 162/2007, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ou seja, a negativa da operadora em realizar a cobertura de enfermidade preexistente está condicionada ao conhecimento ou não do consumidor sobre a sua condição no momento da contratação do plano de saúde, pois, em muitos casos, o beneficiário nem imagina possuir uma doença.

Por isso, caberá ao plano de saúde comprovar que o contratante possui doença ou lesão prévia à assinatura do contrato e que, de má-fé, omitiu essa informação no momento de declará-la.

Uma estratégia frequentemente utilizada pelas operadoras é a solicitação de exames, antes da formalização do contrato, para constatar o estado de saúde do beneficiário e evitar uma possível alegação de desconhecimento.

Todavia, caso a operadora não realize esses exames médicos antes de finalizar a contratação do plano de saúde, ela assume os riscos da sua omissão, pois negar cobertura ao tratamento da doença preexistente, sem a devida comprovação da má-fé do usuário, é uma conduta considerada ilícita. 

Nesse sentido é o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça (STF), na Súmula n° 609, “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houver a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.

Essa negativa indevida, portanto, gera direito à indenização por danos morais, razão pela qual recomenda-se que o beneficiário busque o auxílio de um advogado, especializado em direito médico, para ingressar com a referida ação no poder judiciário.

Ainda tem dúvidas sobre o assunto? Consulte-nos, será um prazer lhe dar toda a orientação necessária.