Quais as garantias que os planos de saúde devem oferecer?

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Os usuários de planos de saúde frequentemente são surpreendidos com a negativa da operadora do plano em cobrir exames, tratamentos, cirurgias e outros procedimentos médicos.

 

Algumas destas recusas são fundamentadas, outras indevidas, pois sua cobertura possui previsão na legislação ou no contrato de prestação de serviços à saúde.

 

Ocorre que nem sempre o consumidor tem conhecimento sobre os deveres dos planos de saúde com seus beneficiários ou simplesmente não lembram o conteúdo do seu contrato, por isso, a seguir destacaremos as principais garantias que devem ser oferecidas pela empresa contratada.

 

  1. Cobertura dos procedimentos do rol da ANS e do contrato.

As operadoras de planos de saúde, contratados após a vigência da Lei n° 9.656/1998 ou adaptados a ela, são obrigadas a garantir a cobertura de todos os procedimentos e eventos em saúde previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

 

Essa lista da ANS contém os procedimentos médicos mínimos tidos como indispensáveis para diagnóstico e tratamento, razão pela qual não podem ser negados por qualquer plano de saúde.

 

Além do rol mínimo indicado pela ANS, a operadora do plano também está vinculada à segmentação e cobertura assistencial definidas em contrato.

 

  1. Período de carência.

A ANS determina prazos máximos de carência para garantir ao consumidor a utilização plena do plano de saúde, isto quer dizer que, após o usuário cumprir o período estipulado, a operadora do plano deve garantir o uso dos serviços ofertados.

 

Embora prazos menores possam ser definidos pelas empresas de saúde, o mesmo não ocorre com prazos maiores, visto a impossibilidade de ultrapassar a carência máxima definida pela ANS, quais sejam:

 

  1. a) atendimento de urgência e emergência: 24 horas;
  2. b) consultas, internações e exames: 180 dias;
  3. c) doenças preexistentes: 24 meses;
  4. d) parto: 300 dias.

 

  1. Reembolsos obrigatórios

Em geral, a autorização para reembolso de procedimento médico, realizado fora da rede credenciada do plano de saúde, apenas é permitida quando existe cláusula contratual de ressarcimento para situações específicas.

 

Todavia, nas seguintes circunstâncias, o reembolso deve ser garantido ao segurado do plano, mesmo se não houver autorização contratual:

 

  1. a) precisar do plano de saúde em um local sem rede credenciada; 
  2. b) situações emergenciais, que não incluam risco de morte;
  3. c) situações de urgência e emergência que possam levar à morte ou lesão irreparável e
  4. d) no caso de complicações na gestação.

 

  1. Serviços ilimitados

Em geral, os serviços oferecidos pelo plano de saúde (consultas, exames e internações) devem ser ilimitados, ou seja, sem limite de quantidade de procedimentos, com exceção daqueles expressamente previstos no contrato de saúde, como consultas como psicológicos e nutricionistas. 

De outro lado, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito ou o número de sessões, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

 

  1. Valores de coparticipação 

Nos contratos de coparticipação, o beneficiário do plano de saúde paga apenas por uma porcentagem das consultas e exames realizados, e o pagamento da outra parcela deve ser custeada pela operadora, razão pela qual é impedida de cobrar o valor integral do procedimento.

 

Ainda tem dúvidas sobre as garantias do seu plano de saúde? Consulte-nos, um advogado especialista em direito à saúde lhe dará toda a orientação necessária.