Os usuários de planos de saúde frequentemente são surpreendidos com a negativa da operadora do plano em cobrir exames, tratamentos, cirurgias e outros procedimentos médicos.
Algumas destas recusas são fundamentadas, outras indevidas, pois sua cobertura possui previsão na legislação ou no contrato de prestação de serviços à saúde.
Ocorre que nem sempre o consumidor tem conhecimento sobre os deveres dos planos de saúde com seus beneficiários ou simplesmente não lembram o conteúdo do seu contrato, por isso, a seguir destacaremos as principais garantias que devem ser oferecidas pela empresa contratada.
- Cobertura dos procedimentos do rol da ANS e do contrato.
As operadoras de planos de saúde, contratados após a vigência da Lei n° 9.656/1998 ou adaptados a ela, são obrigadas a garantir a cobertura de todos os procedimentos e eventos em saúde previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Essa lista da ANS contém os procedimentos médicos mínimos tidos como indispensáveis para diagnóstico e tratamento, razão pela qual não podem ser negados por qualquer plano de saúde.
Além do rol mínimo indicado pela ANS, a operadora do plano também está vinculada à segmentação e cobertura assistencial definidas em contrato.
- Período de carência.
A ANS determina prazos máximos de carência para garantir ao consumidor a utilização plena do plano de saúde, isto quer dizer que, após o usuário cumprir o período estipulado, a operadora do plano deve garantir o uso dos serviços ofertados.
Embora prazos menores possam ser definidos pelas empresas de saúde, o mesmo não ocorre com prazos maiores, visto a impossibilidade de ultrapassar a carência máxima definida pela ANS, quais sejam:
- a) atendimento de urgência e emergência: 24 horas;
- b) consultas, internações e exames: 180 dias;
- c) doenças preexistentes: 24 meses;
- d) parto: 300 dias.
- Reembolsos obrigatórios
Em geral, a autorização para reembolso de procedimento médico, realizado fora da rede credenciada do plano de saúde, apenas é permitida quando existe cláusula contratual de ressarcimento para situações específicas.
Todavia, nas seguintes circunstâncias, o reembolso deve ser garantido ao segurado do plano, mesmo se não houver autorização contratual:
- a) precisar do plano de saúde em um local sem rede credenciada;
- b) situações emergenciais, que não incluam risco de morte;
- c) situações de urgência e emergência que possam levar à morte ou lesão irreparável e
- d) no caso de complicações na gestação.
- Serviços ilimitados
Em geral, os serviços oferecidos pelo plano de saúde (consultas, exames e internações) devem ser ilimitados, ou seja, sem limite de quantidade de procedimentos, com exceção daqueles expressamente previstos no contrato de saúde, como consultas como psicológicos e nutricionistas.
De outro lado, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito ou o número de sessões, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.
- Valores de coparticipação
Nos contratos de coparticipação, o beneficiário do plano de saúde paga apenas por uma porcentagem das consultas e exames realizados, e o pagamento da outra parcela deve ser custeada pela operadora, razão pela qual é impedida de cobrar o valor integral do procedimento.
Ainda tem dúvidas sobre as garantias do seu plano de saúde? Consulte-nos, um advogado especialista em direito à saúde lhe dará toda a orientação necessária.